夫妻二人半年看病超300次，并不是病有多严重，而是在骗取医保。
近日，上海警方披露严打医保诈骗违法犯罪的工作情况，其中涉案金额最高的一起案件发生在虹口区。
与常见的医保诈骗不同，该案件犯罪主体为两家民营中医馆，2年内开出5万条记录，骗保金额超1200万元，占了上海今年上半年总涉案金额的近九成。
其行为还包括：不给看病直接让患者签字缴费；一天只有两三名病人就诊，而就诊记录上却标注有十多人就诊……
目前，上海虹口警方已经抓获主要犯罪嫌疑人34人，并抓获协助诈骗的本市参保人员59人。此外还已对涉案的两家民营中医馆暂停医保结算并终止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。
北京立方律师事务所高级顾问胡俊律师曾任辉瑞制药公司合规总监，他告诉中国新闻周刊，类似骗保行为司法机关一般以诈骗罪论处，“当下各部门对医保资金监管日趋严格，相比一般诈骗犯罪行为，司法机关对此类骗保行为一般都会从严惩处”。
据“警民直通车上海”发布的内容，涉案机构主要有两家，分别是逸养中医医院及三针堂中医馆。
去年7月，上海虹口分局刑侦支队与市医保局进行联合排查时，发现了“不对劲”：逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目，且参保人员每12天或24天就会出现类似的就诊记录。进一步调查显示，医院法人代表及多位高管在医保记录中有大量开药记录。
根据上述情况，警方推测该医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。
专案组经初步调查后，发现了一系列异常行为：9名开药记录异常的人员中，一名在职员工及其配偶在医院里半年内就诊超过300次。此外，该员工每周都带着一些邻居开车前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆，半年来行程几乎从不间断。
专案组民警深入三针堂中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内工作人员直接要求就诊者签字后缴费，其间未进行任何问诊。在收费窗口，参保人员支付的费用均由带队人员发放的信封统一交付。
专案组进一步对比两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在黄牛带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。
此外，不法分子还利用了中药饮片定价区间较模糊的特性，进行药品串换和套保。
具体而言，管理层利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将贵重药材如党参、鹿茸等药材私吞，或为黄牛带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送极低成本的汤剂，留下快递记录防止被查。
值得注意的是，该案涉及的两家中医馆与制药厂，背后的实际控制人为同一人。
明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式后，去年10月，专案组开展了集中抓捕行动，成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元。经初步厘清，该团伙短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额超过1200万元。
今年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。
同期，上海警方还发布了另外两则骗保信息。
一起发生在徐汇区。涉案人员的主要作案手法为多次从不同参保人手中收药，并将药品转售给上线滕某，后者还发展了众多下线定期向其供货，收来的药品转手卖给上一级“中间商”周某、於某，两人将药品分拣打包后，雇佣司机从郊区一家物流园集中发货至外省市诊所和药房，构建起收购、贩卖、转运“一条龙”的非法产业链。
今年6月，徐汇警方开展集中收网。经清点，涉案药品共100余箱、近3万盒，种类涵盖速效救心丸、通心络胶囊等百余种常用药品，总价值超过120万元。目前，周某、於某等12人已被徐汇警方依法采取刑事强制措施，涉案的配药参保人员后续将由医保局按照相关规定予以处罚，案件仍在进一步侦办中。
宝山区的一起则涉及两个集“收、配、贩、销”于一体的医保诈骗团伙，作案手法相似，都是涉案人员通过诱导、唆使等方式，指使一些老年人使用医保配购药品，低价回收后再加价出售至外省市私人诊所，从中非法牟利。
由于退休老年人从医院配药只要支付药物价格的10%左右，涉案人员便唆使老年人配购治疗高血压、冠心病、感冒等慢性疾病的药物，后以自费金额加价3到5元一盒的价格回购，再以药物市场价六成左右的价格售卖至外地私人诊所。
目前，两名医保诈骗团伙中收购医保药物的犯罪嫌疑人陈某、于某均因涉嫌诈骗罪被宝山警方依法刑事拘留，其余21名非法牟利的配药人员因涉嫌诈骗罪被警方依法取保候审，案件正在进一步侦办中。
北京大成（哈尔滨）律师事务所朱宝律师对中国新闻周刊指出，近年来，随着当下各部门对医保资金监管日趋严格，类似案件的刑罚有加重趋势。从犯刑期约在1—3年，根据不同退赔比例决定实刑或缓刑；主犯刑期则可能达到5—10年，甚至更长。
中国新闻周刊梳理中国裁判文书网发现，发布于今年6月25日的一则文书显示，忻州中西医结合医院涉案人员于2016年1月至2021年6月期间通过虚报药品的方式骗取医保基金共计80余万元。事发后，被告人曾某亲属代为退赔35万元。
根据判决结果：被告人曾某犯诈骗罪，合并隐匿会计凭证、会计帐簿罪，决定执行有期徒刑12年6个月，并处罚金20万元；被告人郝某犯诈骗罪，判处有期徒刑5年，并处罚金5万元；涉案会计人员张某犯诈骗罪，隐匿会计凭证、会计帐簿罪，决定执行有期徒刑3年，并处罚金5万元。
值得一提的是，在近年来多起医保诈骗警情通报中，“全链条打击”几个字出现的频率越来越高。
所谓“全链条”的部分定义，在上海市公安局发布的系列公告中已经有所体现：依托打击治理医保诈骗协调机制，用好医保、卫健、药监等部门优势资源，将侦查手段与专业优势相结合，多部门共同解决在打击整治工作中的难点、堵点问题。通过强化协作配合，进一步完善“行刑衔接”机制，对于依法不起诉或免于刑事处罚的违法嫌疑人，依法移送相关行政部门处理。
北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇对中国新闻周刊指出，深化部门协同打击力度、公安与医保部门的联合排查模式值得推广，与此同时，还要进一步发挥技术的作用，建立更严格的医保结算审核机制，对高频次就诊、重复开药等异常数据实时预警，结合人脸识别、就诊轨迹追踪等技术，杜绝“虚假就诊”等违法行为。
随着技术进步，近年来大数据在相关案件中立功颇多。今年年初召开的国家医保局新闻发布会披露，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。
发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，国家医保局强化大数据监管，2024年全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等大数据监管模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，追回医保基金31亿元。
其中，药品追溯码在打击药品领域违法违规使用医保基金乱象中发挥重要作用。
以甘肃省兰州市天天好药房敛卡套刷、倒卖医保药品骗取医保基金为例，医保部门通过大数据筛查发现，甘肃省兰州市天天好药房2025年1月2日销售的云南白药气雾剂已于2024年12月28日在兰州另一家药店医保结算过，后经现场突击检查，查抄出大量回流药品。
邓勇进一步指出，上述案件为医保基金监管敲响警钟，也为后续治理提供了重要思路：除了技术合作和部门协同之外，还要加强参保人意识引导。部分参保人员参与骗保，反映出公众对医保基金的公共属性认识不足，需通过宣传教育明确“骗保违法”，同时畅通举报渠道，形成社会监督合力。
记者：石若萧
编辑：余源
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